(kopiëren, invullen en via de mail naar ons terugsturen)

Naam:
Adres:
Leeftijd:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer (mobiel):
Telefoonnummer (vast):
Emailadres:

Wanneer kom je aan in Suriname?:
Hoe lang blijf je?:

Welke opleiding volg je?:
In welk jaar zit je?:

Heb je al een stageplaats?:
Zo ja, waar?:
Zo nee, wat voor een soort stage zoek je?:

Ben je geïnteresseerd in het huren van een fiets?:
Wat voor een soort woonruimte zoek je?

Ik ga akkoord met het betalen van €175,- aan bemiddelingskosten (zie pagina kosten).Ik ga tevens akkoord met de algemene voorwaarden. Graag dit bedrag overmaken op bankrekeningnummer: ABN-AMRO 56.93.06.892 t.n.v. M.Blufpand-Wessels onder vermelding van ‘bemiddelingskosten voor …… (je naam)”.